Autorisation parentale à imprimer : modèle pour un mineur
Une autorisation parentale à compléter pour permettre à votre enfant mineur de participer à une activité, de partir en voyage, d'être pris en charge par un tiers ou de recevoir des soins en votre absence.
Autorisation parentale
Je soussigné(e) [Prénom Nom du parent ou du représentant légal], né(e) le [Date] à [Ville], demeurant [Adresse complète], [Téléphone], agissant en qualité de [père / mère / tuteur / tutrice] et titulaire de l'autorité parentale,
[et je soussigné(e) [Prénom Nom du second parent], né(e) le [Date] à [Ville], demeurant [Adresse], [Téléphone],]
autorise[ons] mon [notre] enfant [Prénom Nom de l'enfant], né(e) le [Date de naissance] à [Ville], à :
- [participer à [Activité : stage, tournoi, séjour, sortie] organisé(e) par [Organisme, club, école] du [Date] au [Date] à [Lieu] ;]
- [être accompagné(e), pris(e) en charge et ramené(e) par [Prénom Nom du tiers], né(e) le [Date], [lien : grand-parent, oncle, ami de la famille], joignable au [Téléphone] ;]
- [voyager seul(e) / avec [Prénom Nom] de [Ville de départ] à [Ville d'arrivée] le [Date] par [train, avion, car] ;]
- [pratiquer les activités suivantes, y compris [baignade, vélo, équitation…] : [Liste] ;]
- [être photographié(e) ou filmé(e) dans le cadre de [Activité] et autoriser la diffusion des images sur [Support : site de l'école, journal du club], à l'exclusion de tout usage commercial, pour une durée de [Durée] ;]
Autorisation de soins : en cas d'urgence, j'autorise le responsable de l'activité à prendre toute mesure utile (appel des secours, transport, hospitalisation) et le médecin à pratiquer les soins et interventions nécessaires à l'état de santé de mon enfant, à charge d'en informer les parents dans les meilleurs délais. Renseignements utiles : [allergies, traitement en cours, régime, médecin traitant et téléphone, numéro de sécurité sociale du parent, assurance responsabilité civile n° [Numéro]].
Personnes à prévenir en cas d'urgence : [Prénom Nom, lien, téléphone] ; [Prénom Nom, lien, téléphone].
Cette autorisation est valable [pour la seule activité indiquée / du [Date] au [Date]].
Fait à [Ville], le [Date]
| Signature du parent 1 | Signature du parent 2 (si requise) |
|---|
Précédée de « Lu et approuvé » :
| Précédée de « Lu et approuvé » :
|
Pièce jointe : copie de la pièce d'identité du ou des signataires.
Comment utiliser ce modèle d'autorisation parentale
Ce modèle regroupe les autorisations que demandent les écoles, les clubs, les centres de loisirs et les familles : participation à une activité, prise en charge par un tiers, voyage, soins d'urgence, droit à l'image. Ne gardez que les lignes utiles, supprimez les autres, complétez les dates et les identités, signez à la main. Pour un acte usuel (sortie scolaire, inscription à un club, trajet avec un grand-parent), la signature d'un seul parent suffit : chacun est présumé agir avec l'accord de l'autre (article 372-2 du code civil). Pour un acte non usuel (intervention chirurgicale programmée, séjour à l'étranger, changement d'école, publication d'images), demandez la signature des deux parents.
Si l'organisme fournit son propre formulaire, utilisez-le en priorité ; notre modèle sert quand aucun n'est proposé ou pour une situation privée (garde par un proche, voyage avec une autre famille).
Mentions à faire figurer
- Identité, adresse et téléphone du ou des parents signataires, qualité (parent, tuteur).
- Identité et date de naissance de l'enfant.
- Objet précis de l'autorisation : activité, dates, lieu, organisme, tiers autorisé avec son identité.
- Autorisation de soins d'urgence et informations médicales utiles, personnes à prévenir.
- Durée de validité, date, lieu, signatures manuscrites, copie de pièce d'identité.
Deux cas particuliers ont leur propre formulaire : la sortie du territoire d'un mineur non accompagné par ses parents exige le Cerfa 15646 (voir notre page autorisation de sortie de territoire) ; la demande de carte d'identité ou de passeport se fait en présence du parent, avec ses justificatifs. Une autorisation libre ne remplace ni l'un ni l'autre. En cas de doute sur les pièces exigées, vérifiez sur service-public.fr.
Cas d'usage
École et périscolaire : sortie de classe, retour seul à la maison, remise de l'enfant à une personne désignée. Sport et loisirs : inscription, compétition, stage, transport par un autre parent. Vacances chez un proche : autorisation de garde et de soins pour les grands-parents ou un oncle, utile aux urgences et à l'hôpital. Voyage en train : la SNCF n'exige pas d'autorisation pour un mineur voyageant seul en France, mais l'accompagnateur d'un service dédié peut la demander. Droit à l'image : toute diffusion d'une photo d'un mineur suppose l'accord des titulaires de l'autorité parentale, sur un support et pour une durée précisés. Pour une absence de l'école, utilisez plutôt le mot d'excuse.
Ce qu'il ne faut pas écrire
- « J'autorise mon enfant à faire tout ce que l'organisateur jugera utile » : sans objet précis, l'autorisation ne protège personne.
- Une autorisation permanente sans date de fin pour un tiers : limitez-la à une période.
- Une décharge de responsabilité de l'organisateur : la responsabilité civile ne se transfère pas par une phrase, et la clause serait sans effet.
- Une autorisation de sortie du territoire sur papier libre : seul le Cerfa 15646 est reconnu.
- La signature d'un seul parent quand l'autre s'y oppose ou que l'acte n'est pas usuel.
Conseils d'impression
Papier A4 blanc de 80 g, impression noir et blanc, marges par défaut : une autorisation parentale n'a besoin de rien de plus. Cliquez sur « Imprimer » : les explications et le menu disparaissent, seul le modèle sort. Imprimez deux exemplaires : un pour vous, un pour le destinataire, chacun signé à la main. La signature se fait au stylo, après impression : une signature scannée ou tapée au clavier est plus facile à contester. Pour obtenir un PDF plutôt qu'une feuille, choisissez « Enregistrer au format PDF » comme imprimante (voir imprimer ou enregistrer un PDF). L'enfant ou l'accompagnateur garde un exemplaire signé avec la copie de la pièce d'identité du parent ; l'organisme reçoit l'autre.
Questions fréquentes
Un seul parent peut-il signer une autorisation parentale ?
Oui pour les actes usuels de la vie de l'enfant (sortie, activité, trajet), chaque parent étant présumé agir avec l'accord de l'autre. Pour un acte grave ou inhabituel, ou en cas de désaccord connu, les deux signatures sont nécessaires.
L'autorisation parentale est-elle obligatoire pour un voyage en France ?
Aucune loi ne l'impose pour un mineur qui voyage en France, mais les transporteurs, les hébergeurs et les organisateurs la demandent souvent, avec la copie de la pièce d'identité du parent. Pour quitter la France sans ses parents, le formulaire Cerfa 15646 est obligatoire.
Que se passe-t-il en cas d'urgence médicale sans autorisation ?
Les médecins soignent de toute façon un mineur dont la vie ou la santé est en danger. L'autorisation de soins évite les retards pour les actes moins urgents et donne les informations médicales utiles.
Faut-il joindre une pièce d'identité ?
C'est fortement recommandé : la copie de la pièce d'identité du signataire permet de vérifier la signature. Sans elle, beaucoup d'organismes refusent l'autorisation.