Le modèle d'attestation sur l'honneur demandé par la CAF, les mairies, les employeurs ou les assurances, avec la mention légale sur les fausses déclarations, prêt à compléter et à signer.
Attestation sur l'honneur
Je soussigné(e), [Prénom Nom], né(e) le [Date de naissance] à [Ville de naissance], demeurant [Adresse complète, code postal, ville],
atteste sur l'honneur que [fait attesté, rédigé de façon précise et complète, par exemple : je réside à l'adresse ci-dessus depuis le [Date] / je n'ai perçu aucun revenu d'activité entre le [Date] et le [Date] / je ne fais l'objet d'aucune procédure de [nature] à la date de la présente].
J'ai connaissance des sanctions pénales encourues par l'auteur d'une fausse attestation ou d'une attestation faisant état de faits matériellement inexacts, prévues par l'article 441-7 du code pénal : un an d'emprisonnement et 15 000 € d'amende.
Cette attestation est établie pour servir et valoir ce que de droit, à la demande de [Organisme ou personne destinataire], dans le cadre de [Dossier, démarche ou référence].
Fait à [Ville], le [Date]
Signature :
[Signature manuscrite précédée de la mention « Lu et approuvé » si l'organisme la demande]
Pièce jointe : copie d'une pièce d'identité en cours de validité.
Comment utiliser ce modèle d'attestation sur l'honneur
Une attestation sur l'honneur est une déclaration écrite par laquelle vous affirmez un fait que vous ne pouvez pas prouver autrement par un document : résidence, absence de revenus, non-remariage, perte d'un papier, situation de concubinage. L'organisme qui la reçoit la prend pour vraie, sous votre responsabilité pénale.
Complétez les champs entre crochets, en particulier le fait attesté : une phrase précise, datée, sans ambiguïté. Un fait vague (« je suis en règle ») n'a aucune valeur ; un fait daté et localisé (« je réside au 4 rue X depuis le 1er mars 2026 ») en a une. Datez, signez à la main, joignez la copie de votre pièce d'identité si l'organisme la demande, et gardez un exemplaire.
Si le destinataire fournit son propre formulaire (CAF, France Travail, préfecture), utilisez-le : votre attestation libre ne sera acceptée qu'en l'absence de formulaire officiel.
Mentions obligatoires
- Identité complète du déclarant : prénom, nom, date et lieu de naissance, adresse.
- La formule « atteste sur l'honneur » suivie du fait déclaré.
- La mention informant que le déclarant connaît les sanctions de l'article 441-7 du code pénal (un an d'emprisonnement et 15 000 € d'amende pour une fausse attestation). Elle n'est pas juridiquement exigée pour que l'attestation soit valable, mais la plupart des organismes la réclament.
- Le destinataire et l'usage (« pour servir et valoir ce que de droit », ou le nom de l'organisme).
- Lieu, date et signature manuscrite.
La mention « Lu et approuvé » n'a pas d'effet juridique particulier ; ajoutez-la seulement si elle est demandée. En cas de doute sur les pièces à joindre, vérifiez sur service-public.fr la fiche de la démarche concernée.
Cas d'usage courants
Résidence quand aucune facture n'est à votre nom (jeune majeur chez ses parents, hébergement chez un tiers : voir aussi l'attestation d'hébergement). Situation de famille : vie maritale, séparation de fait, célibat, pour la CAF ou une caisse de retraite. Ressources : absence de revenus ou d'allocation sur une période, pour une bourse ou une aide sociale. Démarches administratives : perte ou vol d'un document, non-cumul d'aides, absence de condamnation pour un dossier de recrutement (l'employeur vérifie ensuite l'extrait de casier judiciaire). Marchés publics et concours : l'administration fournit alors son propre formulaire.
Ce qu'il ne faut pas écrire
- Un fait que vous ne pouvez pas garantir : l'attestation engage votre responsabilité pénale, pas seulement votre parole.
- Une attestation pour le compte d'une autre personne : chacun atteste pour lui-même. Pour témoigner d'un fait concernant un tiers, utilisez une attestation de témoin (formulaire Cerfa 11527).
- Des formules floues (« je certifie être en règle avec l'administration ») ou plusieurs faits sans rapport dans le même document.
- Une date antérieure à la date réelle de rédaction.
- Des références à des articles de loi que vous n'avez pas vérifiés.
Conseils d'impression
Papier A4 blanc de 80 g, impression noir et blanc, marges par défaut : une attestation sur l'honneur n'a besoin de rien de plus. Cliquez sur « Imprimer » : les explications et le menu disparaissent, seul le modèle sort. Imprimez deux exemplaires : un pour vous, un pour le destinataire, chacun signé à la main. La signature se fait au stylo, après impression : une signature scannée ou tapée au clavier est plus facile à contester. Pour obtenir un PDF plutôt qu'une feuille, choisissez « Enregistrer au format PDF » comme imprimante (voir imprimer ou enregistrer un PDF). Si le fait attesté est long, restez sur une page : l'organisme n'a pas besoin d'un récit, seulement de la déclaration.